Today, being [Date], by providing my bank routing and account number in writing in this authorization, I authorize you to debit my checking/savings (Choose one) account to make recurring electronic funds transfers (EFT) or drafts from my account, and, if necessary, to electronic ally credit my account to correct erroneous debits. [Provide details of recurring payments – e.g. amount(s), frequency].

If any of my payments return unpaid, I authorize you or your service provider to collect any such returned payments and my state’s return fee for each such returned payment and , if applicable, costs as set forth below by EFT(s) or draft(s) from my account. I understand that this authorization will remain in full force and effect until I notify you [insert manner of revocation, i.e., in writing, by phone, location, address, etc.] that I wish to revoke this authorization. I understand that you require at least [X days] prior notice in order to have reasonable opportunity to act to cancel this authorization.

[Applicable State Returned Item Fee $_____ [Applicable costs, if any] $_____ ]

NOTE: Provide the consumer with a copy of the authorization for their records.

 

Return Payment Fees and Costs

The following is a link to a state-by-state collection fee and cost table for returned payments:

http://www.firstdata.com/support/TeleCheck_returned_check/returned_check_fees.htm.

 

Additional or Different Required Components for Certain Products

Please refer to the Authorization Requirements section for more details on the Additional or Different Required Components for Certain Product.

Corporate Credit or Debit (CCD)

• The two businesses engaging in the transaction must have a written agreement, signed by authorized corporate representatives, binding them to the NACHA Operating Rules. The merchant must retain a copy of the agreement. Neither this agreement, or the merchant’s duty to retain it, are subject to expiration. If a merchant has not retained a copy of this agreement, it must obtain and retain a new and similar agreement prior to resumption of the processing transactions between the two businesses.

Remote Pay – Prearranged Payment or Deposit (PPD)

• Authorization must be in a paper writing, physically signed by the customer
• Customer must receive a physical copy of the Remote Pay Authorization from Merchant.

  

Spanish Version

 

Componentes obligatorios adicionales o diferentes para determinados productos

Por favor mire la sección de Requerimientos de Autorización para mas detalles sobre la Differencia o Requerimientos Adicionales para Los Componentes de Ciertos Products.

 

Crédito o débito corporativos (CCD)

• Las dos empresas que participan en la transacción deben obtener un acuerdo escrito, firmado por los representantes corporativos autorizados, que los vincule con las Normas de Operación NACHA. El comerciante debe conservar una copia del acuerdo. Ni este acuerdo ni el deber del comerciante de conservarlo tienen vencimiento. Si un comerciante no conservó una copia de este acuerdo, debe obtener y conservar un acuerdo nuevo o similar antes de reanudar el procesamiento de las transacciones entre las dos empresas.

 

Remote Pay: Depósito o pago previstos (PPD)

• La autorización se debe entregar en una redacción en papel, firmada físicamente por el cliente
• El cliente debe recibir una copia física de la Autorización de Remote Pay por parte del Comerciante.

 

Texto requerido: Depósito o pago previstos. Pagos recurrentes – CLIENTE

Hoy, [Fecha], al proporcionar mi número de enrutamiento bancario y mi número de cuenta por escrito en esta autorización, lo autorizo a debitar de mi cuenta de cheques/de ahorros (elija una opción) para realizar transferencias electrónicas de fondos (EFT) o giros recurrentes de mi cuenta y, de ser necesario, autorizo las acreditaciones electrónicas a mi cuenta para corregir débitos incorrectos. [Proporcione detalles de los pagos recurrentes, como montos, frecuencia].

Si alguno de mis pagos regresa impago, autorizo a usted o a su proveedor de servicios a cobrar cualquier pago devuelto y el costo de devolución que impone mi estado para dicho pago devuelto y, si corresponde, los costos detallados a continuación mediante EFT o giros retirados de mi cuenta. Comprendo que esta autorización tendrá vigencia hasta que yo le notifique [ingrese la manera de la revocación, es decir, por escrito, por teléfono, ubicación, dirección, etc.] que deseo revocar esta autorización. Entiendo que usted requiere, al menos, [X días] antes de la notificación para tener la posibilidad razonable de actuar para cancelar esta autorización.

[Costo aplicable de devolución del estado $_____ [Costos aplicables, si existiera alguno] $_____

NOTA: Brinde al cliente una copia de la autorización para sus registros.

 

Costos y cuotas de pagos devueltos

Este es un enlace a una tabla de costos y cuotas de cobro por estado para los pagos devueltos:

http://www.firstdata.com/support/TeleCheck_returned_check/returned_check_fees.htm.